根据2010年世界卫生组织公布的调查报告显示，中国在2007年~2008年的剖宫产率达 46.5%，位于被调查的24个国家之首。其中非医学指征的剖宫产率为11.7%，甚至有些地区超过60%，为世界上剖宫产率最高的国家之一。2014年妇产医院调查了112 414例孕妇，显示剖宫产率为54.4%，其中无指征剖宫产占剖宫产率的24.6%，个别医院达55.9%，且呈逐年增多趋势。 1978年英国Larsen和Solomom报道了首例剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)。CSP是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是一个限时定义，仅限于早孕期(≤12 周);孕 12 周以后的中孕期 CSP 则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa)。由于 CSP 可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视[2]。CSP 的发生率为 1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的 1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的 6.1%[3-4]。 CSP的诊断首选超声，特别是经和经腹超声联合使用。不仅可以帮助定位妊娠囊， 更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现为:(1)宫腔内、子宫颈管内，未见妊娠囊;(2)妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动;(3)子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，甚至消失;(4)彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号[5]。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查首选的诊断方法。血清β-hCG对于CSP的诊断并无性，但在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[2]。 Ⅰ型指妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔，但妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度3mm;Ⅱ型与Ⅰ型相似，但是妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm;Ⅲ型指妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸并且妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm。 目前临床更倾向药物和手术两者的联合治疗。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization， UAE)是用于辅助治疗 CSP 的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。 较为的治疗药物是甲氨蝶呤(MTX)。超声引导下妊娠囊内局部注射或单剂量注射 MTX(50mg/m2)等方案，单纯药物治疗治疗 CSP 的首选方案[6]，多为局部或MTX控制后选择手术治疗。 3.2.1清宫手术:直接清宫易导致大出血[6]，可结合药物治疗、介入治疗等手段，待血β-HCG下降到一定水平（小于1 000U/L或更低），超声下清宫手术。血清β-HCG≤3 935 U/L的CSP行清宫术，无病灶残留而达到最理想的治疗效果[7]。但是也有研究报道一组数据，术前血清β-HCG800U/L,但是大出血的发生率却较高[8]，提示单纯的血清β-HCG不足以反映病灶周围血供情况，尚需结合其他因素。 3.2.2宫腔镜下妊娠物清除术：宫腔镜对施术者要求高，术中联合超声，可降低手术并发症的风险。对Ⅰ型 CSP 采用宫腔镜下妊娠物清除术，取得了一定的效果[9]，但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层。 3.2.3妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术：可通过开腹、腹腔镜、经途径手术。清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补术，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构。术中同时全面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。子宫瘢痕处菲薄的瘢痕组织应尽量切除，对合的上下缘有正常的子宫肌层，缝合时应仔细对合，严密止血，尽可能双层缝合。 3.2.4子宫切除术:是在紧急情况下为患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的因素以及患者的生育要求。 子宫动脉栓塞术适用于:(1)用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血;(2)Ⅱ型和Ⅲ型 CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或 CSP妊娠物清除手术中 的出血风险。但剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故 UAE困难同时栓塞剂使用量大，栓塞不完全的概率增加，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。在UAE后72小时内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果[10]。 对于CSP，重要的是早期诊断、早期处理，做到有备无患，才能减少并发症的发生，提高治疗成功率。经三维彩超是目前诊断CSP的主要辅助检查。诊断准确率达84.6%[11]，彩超的诊断准确率与超声医师的操作水平密切相关，临床医师需与超声医师进行充分沟通，对有剖宫产史的患者应。超声医师亦需要提高对本病的认识，有报道203例患者中114例首诊误诊[12]。误诊后大多出现清宫手术时的大出血[13]而急诊手术治疗，甚至子宫切除。随着对CSP认识的深入、超声技术的发展和治疗手段的进展，对于有剖宫产史的患者，一旦确定妊娠均应尽早B超检查，排除CSP等因素，切忌盲目清宫终止妊娠。 虽然目前国内已有针对CSP 的共识，一定程度上指导了临床实践[2]，但CSP患者也存在着很多差异，孕周可从5周~12周不等，胚胎着床部位、胚胎大小、血清β-HCG值的高低各有不同；前次剖宫产切口，病灶的高低及局部包块的大小亦有区别。随着临床医生对CSP的认识，大多数的患者在出现“大出血”之前就被发现并诊断，因此给了医生治疗时机和治疗方式的选择。但是个别患者以突发大量出血来诊，或者清宫术中出现大量流血，情况危急，处理时首先要充分利用可利用的各种手段止血或者减少出血，基层医院不具备介入治疗的情况下，可采用宫腔内球囊放置结合加强宫缩治疗止血，出血控制后采取手术治疗。还可以迅速补充血容量同时经腹腔镜或者经腹手术，结扎子宫动脉，清除病灶并修补瘢痕。个别患者前次手术造成子宫前壁下段与膀胱或者腹壁之间严重粘连，子宫被“悬吊”起来，经腹腔镜或者经腹操作也十分困难，可以辅助经手术，由下向上分离间隙，上下结合。尽可能地减少出血，避免子宫切除。但对于孕周相对较大，包块较大并合并急性大量出血的患者，行病灶切除并修复子宫技术要求较高，应注意围手术期血流动力学改变，必要时子宫切除术以避免致命性并发症的发生。 对于早期发现的CSP，目前的常规处理是及时终止妊娠。但是，对于一些相对“平稳”，无明显流血或者腹痛等症状的患者，如果患者有继续妊娠的要求，那将如何呢？国外学者的荟萃分析中[14]共纳入17项研究，包括69例CSP的预期管理，其中52例胚胎发育正常，17例胚胎停止发育。在胎心正常的孕妇中，仅13%流产中无并发症，20%孕妇需要干预。孕早期或孕中期的子宫破裂发生率约9.9%，而15.2%的孕妇需要子宫切除术。76.8%孕妇妊娠到晚期，其中29.6%出现严重出血。75.0%孕妇在分娩中经手术或病理诊断为胎盘异常侵入，其中一半以上为胎盘植入。在胚胎停育的孕妇中70.6%流产，29.4%的孕妇需在流产或流产后行手术或药物干预。妊娠早期的子宫破裂发生率5.89%，均不需要行子宫切除术。对于胎儿正常的CSP孕妇，期待治疗可能使母体发生严重出血、早期子宫破裂、子宫切除及严重胎盘植入。尽管如此，仍有很大比例的孕妇可能近足月或足月妊娠，因此终止妊娠是否是这些孕妇的唯一选择值得探讨。 随着辅助生殖技术在临床的应用，生殖助孕后出现宫内妊娠合并CSP的情况也时有发生。Ouyang等[15]观察了妊娠早期通过阴式超声诊断的12例体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后CSP孕妇，其中6例宫内妊娠合并CSP采取期待管理，2例获得活胎。其中1例因中央性前置胎盘35W+行剖宫产术；另有1例36W+胎膜早破行剖宫产。另4例中1例于妊娠13W胚胎停育，1例妊娠6个月流产而行超声引导下清宫术，1例曾因剖宫产瘢痕处活胎行超声引导下氯化钾（KCl）局部注射减胎术。另1例截至发稿时妊娠18W，瘢痕处包块32mm×27mm。以上12例均保留子宫成功。Yu等[16]报道了1例宫内妊娠合并CSP，于妊娠16W+4予剖宫产瘢痕处胎儿胸腔内注射氯化钾后胎儿停育，妊娠至37W+6剖宫产获得足月胎儿。因胎盘植入术中同时行子宫前下段部分切除术，术中输血，术后6日痊愈出院。亦有一项前瞻性研究观察了10例早孕期诊断CSP孕妇的妊娠进展和妊娠结局，4例妊娠足月择期剖宫产，6例因流血或下腹痛终止妊娠，其中有5例行子宫切除术，子宫破裂1例[17]。 综上所述，对于非计划妊娠的CSP可根据病情选择合适的治疗方式，保留子宫是上策；对于计划妊娠的CSP需要根据临床症状、孕周、胚胎情况、子宫肌层厚度及患者的意愿来综合考虑，严密监护，权衡利弊，适时终止妊娠。对于希望继续妊娠的患者，必须和患者充分沟通，告知CSP在任何孕周都可能出现并发症影响母儿安全、造成器官丢失而永久失去生育能力的可能。在严密随访的条件下，酌情延长孕周。终止妊娠时应选择具有一定救治能力的医院进行治疗，避免出现致命性并发症。而在患者首次分娩时加强宣教，自然分娩，杜绝无医学指征剖宫产才是从根本上降低剖宫产瘢痕妊娠的发生。 [2]中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科， 2016,51(8):568-572. [6]任 彤，赵 峻，万希润，等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理[J].现代妇产科进展，2007,16（6）：433-436. [7]梁致怡,苏继颖,杨 华,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠清宫治疗的可行性分析[J].中华医学,2015,95(37):3045-3049. [8]云， 赵 立，阿斯燕·努斯拉提，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠实施子宫病灶切除术语子宫切除术的临床对比分析[J].中华妇产科，2017,52(2)：98-102. [13]张宁宁,杨 清.早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点分析[J].中国医科大学学报，2011，40（5）：458-461. 原文标题：剖宫产瘢痕部位妊娠的相关问题与临床思考，发表于《医学与哲学》2017年第38卷第10B期（总第583期），12-14页。返回搜狐，查看更多 延伸相关词： 陈小艺被曝姐弟恋,倒追小伙被当保姆,陆贞传奇演员表,人鱼情未了 电视剧,莫小棋三级,保拉的诱惑,李慧珍老公,luciano rivarola,如意剧情介绍电视猫,电视剧当狗爱上猫 |